Cinquième risque : précisions d'Alain Vasselle sur le calendrier et les pistes envisagées

Alain Vasselle rappelle qu'au moment de la création de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie), "les bénéficiaires en établissement n'ont vu leur charge s'alléger que du quart des ressources publiques nouvelles qui leur ont été accordées, le reste ayant été capté par les établissements à travers le forfait hébergement". Pour le sénateur, cette question se pose "tout particulièrement" dans le secteur privé lucratif "qui finance ses marges uniquement sur le tarif hébergement". "Faut-il aller jusqu'à mettre en place des référentiels de coût, comme l'a suggéré notre mission, ou bien prévoir des formes de conventionnement à plusieurs niveaux, comme semble l'envisager le gouvernement? Je n'ai pas de réponse à ces questions mais il faudra en tout cas poser avec le secteur privé les bases d'un dialogue exigeant", souligne l'élu.

ALLOCATION RESSOURCE POUR LES FAIBLES REVENUS

Pour Alain Vasselle, le projet de loi "devrait être présenté au Parlement au plus tôt pour la fin du printemps et au plus tard pour le début de l'été ou le début de l'automne". La mission dont il est rapporteur et qui a rendu un premier rapport d'étape en juillet a par ailleurs été prolongée de six mois. Elle devrait faire un déplacement au Japon, pays dans lequel le vieillissement représente un enjeu majeur et procéder à de nouvelles auditions pour "réactualiser" certains points.

Alain Vasselle indique que "dans les discussions en cours actuellement" entre les pouvoirs publics et les organismes assureurs au sujet de la mise en place d'un partenariat public-privé tel que l'envisage le gouvernement pour assurer la couverture dépendance, "trois questions centrales reviennent régulièrement". La première est de "savoir comment permettre au plus grand nombre de nos compatriotes d'accéder à une couverture assurantielle". Pour ceux qui n'ont pas la possibilité de se constituer un plan épargne en vue de financer leur dépendance, le sénateur est favorable à la création d'une "allocation ressource permettant à celles et ceux qui n'ont pas la possibilité de bénéficier d'avantage fiscal de pouvoir se constituer une assurance dépendance". Sur ce point, Alain Vasselle marque sa différence avec Philippe Marini (UMP, Oise), président de la mission sénatoriale. Philippe Marini serait "réticent" devant la mise en place d'une telle mesure, "car il voit l'impact que cela pourrait avoir sur le plan budgétaire mais il ne mesure pas l'effet de levier que cela pourrait représenter à terme", estime Alain Vasselle.

La deuxième question est de savoir "comment mettre en place une définition commune de la dépendance et des procédures conjointes de déclenchement des aides" et la troisième de trouver les mécanismes permettant d'assurer "la portabilité de cette couverture assurantielle du point de vue de l'assuré".

TAUX DE CROISSANCE "RECORD" DANS LE PRIVÉ COMMERCIAL

Rappelant les principales conclusions de l'étude sur le marché de l'offre de soins, d'hébergement et de services destinées aux personnes âgées dépendantes commandée au cabinet Ernst & Young dans le cadre de la mission sénatoriale, Alain Vasselle souligne le taux de croissance "record" qu'a connu le secteur privé lucratif en 2008 (10,5%) et rappelle que "le taux de résultat net des Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) à vocation commerciale atteint 5% du chiffre d'affaires". Actuellement, "les changements ne semblent pas pouvoir venir des acteurs publics et associatifs qui n'ont pas les moyens de leurs ambitions par manque de fonds propres dans un cadre où les évolutions sont très rapides", souligne l'élu de l'Oise.

Ce constat n'est, pour la mission, "pas satisfaisant en ce qui concerne la stagnation du secteur public" et le mode de développement futur du secteur privé "est aussi un sujet d'interrogation et de doutes". L'investissement lourd que représente la création d'un établissement (10 millions d'euros pour 80 lits) "explique l'entrée récente de fonds d'investissement institutionnels au capital de certains opérateur privés". Certains groupes (pour l'instant trois: Noble Âge, Korian et Orpea) sont désormais cotés en bourse, ce qui constitue un autre levier de financement.

"IL Y A LIEU D'ÊTRE INTERROGATIF ET PRUDENT"

Pour Alain Vasselle, "l'entrée de fonds d'investissement ou l'introduction en bourse (...) peuvent faire craindre la recherche de rentabilité à court terme. Après ce qu'on a vécu en 2008, je crois qu'il y a lieu d'être interrogatif et prudent et ceci risque de l'emporter sur les engagements à moyen et long termes, ce qui ne manquerait pas de mettre en péril le fonctionnement du secteur par exemple en cas de retrait d'un fonds". À l'inverse, un élément "plus rassurant" est "le récent intérêt des bancassureurs pour le secteur des personnes âgées dépendantes" puisque, pour le sénateur, "leur entrée au capital des opérateurs de maisons de retraite peut constituer un élément de régulation par l'imbrication des enjeux de financement de la solvabilisation", la hausse des coûts de l'hébergement impactant directement le coût de la cotisation dépendance versée dans le cadre de l'assurance.

L'un des défis à relever pour les prochaines années dans le secteur médico-social sera d'assurer la relance de l'offre publique des places en Ehpad, "pour des raisons de coût supporté par les familles et pour des raisons de répartition géographique de cette offre". Le prix moyen de l'hébergement s'élève, pour le secteur privé lucratif, à "110 euros par jour en région parisienne, 70 euros en province", contre "50 à 70 euros pour les mêmes prestations dans le secteur privé non lucratif et un peu moins encore dans le secteur public". Les établissements commerciaux sont en outre situés "prioritairement en zone urbaine".

2,5 POINTS DE PIB SUPPLÉMENTAIRES PAR AN

De son côté, le député socialiste Pascal Terrasse, président du conseil général de l'Ardèche et ancien rapporteur de la loi qui a instauré l'APA (Allocation personnalisée à l'autonomie), souligne l'ampleur des besoins de financement non seulement de la dépendance mais plus largement de toutes les dépenses de protection sociale en lien avec le vieillissement (santé, retraites, notamment), qu'il chiffre à "2,5 points de PIB supplémentaires par an dans les années à venir". Il estime que la France devra trancher à cette occasion entre une logique "bismarckienne" de financement de la protection sociale (financement par les cotisations salariales et patronales) et une logique "beveridgienne" (financement par l'impôt), étant aujourd'hui "au milieu du gué" sur ce sujet.

Par ailleurs, "si demain nous mettons en place un véhicule assurantiel de prise en charge de la dépendance (...), nous aboutirons à un allégement de charges pour certaines collectivités territoriales" (notamment Paris et la région parisienne) mais "d'autres départements se retrouveront, malgré la mesure, toujours aussi chargés, si ce n'est plus", avertit-il, notamment parce qu'elles seront contraintes de soutenir les assurés insolvables à travers le mécanisme de l'aide sociale.

L'AIDE À LA PIERRE PLUTÔT QUE L'AIDE SOCIALE

Pascal Terrasse assure que, dans son département, une journée de prise en charge en maison de retraite de secteur public coûte "42 euros par jour en moyenne". Pour expliquer ce coût relativement bas, il assure que le Conseil général a préféré faire de "l'aide à la pierre" en soutenant financièrement la construction d'établissements publics plutôt que de "laisser au privé" l'initiative dans ce domaine. Laisser le privé se développer aurait amené des gens à venir demander l'aide sociale au département faute de pouvoir payer leur hébergement, assure l'élu: "plutôt que de mettre en place des dispositifs d'aide sociale dans les établissements privés, nous avons donc préféré réduire les coûts d'hébergement en soutenant financièrement la construction des établissements".

Pascal Terrasse se dit "réticent à l'idée d'un système d'assurance privée et individuelle" mais "ouvert à un dispositif cumulant une cotisation individuelle dans un cadre collectif et un complément de l'entreprise, géré par les assureurs, à condition que l'on soit dans un cadre obligatoire".

Si, pour lui, "le secteur privé a sa place dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées", il est beaucoup plus réservé sur son évolution: "je ne suis pas certain que les grands groupes privés lucratifs cotés en bourse fassent de bonnes affaires". Il évoque notamment l'engouement que le secteur privé a connu pour le secteur sanitaire et qui s'est démenti par la suite, "jusqu'au jour où on retrouvera des groupes entiers s'effondrer dans le secteur des cliniques". Pascal Terrasse prédit "un avenir sombre" pour le privé lucratif "car, dans le cadre de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires), il faudra bien reconvertir tous nos hôpitaux locaux". Quelque 120 à 130 établissements seraient concernés, qui "seront vraisemblablement reconvertis pour créer des places en gériatrie". Il reconnaît toutefois que malgré ces reconversions, les besoins seront "énormes" (800 000 personnes dépendantes en plus à l'horizon 2015).

APA: IMPASSE DE FINANCEMENT POUR LES DÉPARTEMENTS

En outre, le président du conseil général de l'Ardèche souligne l'urgence d'une réforme de la dépendance: "pour un département comme le mien, qui compte un peu plus de 315 000 habitants, le poids de la prise en charge de la dépendance équivaut à 43 millions d'euros par an (...). Quand on sait que la dotation de l'État ne couvre qu'un peu plus du quart de ces 43 millions d'euros, au train où vont les choses, mon département ne sera bientôt plus en capacité de payer l'APA sauf à élever de beaucoup la fiscalité locale mais je considère qu'elle ne constitue certainement pas le meilleur outil d'une réponse sociale aujourd'hui". Pascal Terrasse plaide également pour une réforme du mode d'organisation relatif à la récupération de l'aide sociale, soulignant "l'imbroglio juridique" dans lequel se trouve parfois le département pour récupérer ces sommes.

Exposant un point de vue "personnel" sur "la réforme des institutions et leur niveau de compétence", Alain Vasselle considère également que "tout ce qui touche à la solidarité de nos concitoyens - qu'il s'agisse des personnes âgées ou des personnes handicapées - devrait ressortir du niveau national".

En ce qui concerne le futur projet de loi, Alain Vasselle souligne enfin l'importance de ne pas "bercer d'illusion les futurs bénéficiaires du dispositif et des acteurs". Il rappelle que, dans la loi de 2005 sur le handicap, "il était prévu d'aligner les personnes âgées sur les personnes handicapées en ce qui concerne la prestation de compensation du handicap et la définition de leur handicap. Cela devait se traduire par un encadrement dans les Ehpad équivalent à celui des établissements pour personnes handicapées." Le coût "exorbitant" de cette mesure, qui "partait d'un bon sentiment", l'a rendue très difficile à appliquer: "le décret d'application n'est jamais sorti et le gouvernement ne sait pas comment se sortir de cette situation. Il n'est d'ailleurs pas sûr que l'Europe ne finisse pas par nous sanctionner sur cette question."